《我們與惡的距離》：讓「精神病患」說話

台劇《我們與惡的距離》近來成為火熱話題，箇中原因，可能是因為故事如此踏實、均稱地呈現環繞「隨機殺人犯」的不同持份者──被害者及其家屬、加害者家屬、新聞工作者、人權律師、精神科，乃至被認為是「危害社會安全」的精神障礙者的思緒與情感。

早前讀了一篇評論文章，提到劇集第十話應思聰病發繼而闖進精神科社工宋喬平的辦公室，被宋安撫下來的情節。[1] 這段情節我也非常喜歡，不是因為思聰問「為甚麼是我？」的無奈，也不是那句不屬於劇本的「可能因為你比較勇敢吧」，而是，我在其中看到一位外套上掛著小玩偶的精神科社工，如何以平等的姿態，讓病發的思聰言說其經驗──他要拍怎樣的電影，是甚麼使他受苦──在喬平面前的不是一個胡言亂語、幻聽幻覺的精神病患者，而是一個在特定環境與心理狀態下受苦的人，以及他正遭遇的人生處境。

喬平的應對手法，展示了相異於精神醫療的病理化脈絡、使精神病患的經驗得以在「醫學模式」以外重新被理解的可能。不是精神科醫生的醫療診斷說了算，不是吃藥就甚麼都好，對於一位「精神病患」而言，其痛苦與情切之處才是意義的紐結所在。我在其中看到了聆聽的溫柔。

動搖醫療權威的「後精神醫療」
《與惡》的第八集中，喬平與任職精神科醫生的丈夫林一駿就生小孩的事情吵架，林形容他們身處的社會為「眾生皆有病」，並援引由八十多頁增加至千頁的《精神疾病診斷與統計手冊》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱DSM）為例；喬平則以一句精警的說話回應：「只有你們精神科醫生喔，才會把甚麼事情都當成病在醫。」

甚麼是《精神疾病診斷與統計手冊》？那是由美國精神醫學學會出版，並至今歷經五次改版，最常用來診斷精神疾病的指導手冊。就如劇中的林一駿所言，隨著DSM的改版，被確認及診斷為「精神病」的疾病愈來愈多，意思是，隨著精神疾病的類別增加，病患的人口自然隨之而上升。那麼，所謂「眾生皆有病」就可以有兩個意思︰要麼是現代人愈常患上精神疾病，愈來愈多的精神疾病被診斷出來；要麼是人的「失常」狀態愈發被描述為「精神疾病」，人可能經歷的痛苦與失衡，現在被精神醫學的知識所收歸和詮釋，轉換成病，需要診斷和治療。前者指向的是醫療技術的進步（同時可理解成社會的進步），後者則指向「社會醫療化」（medicalization）的結果，即把非醫學的問題透過病痛（illness）和失調（disorder）的術語，界定為醫學問題並予以治療的過程。[2]

美國醫療社會學家Peter Conrad指出，「醫療化」將問題根源聚焦於個人而非社會環境，藉此要求針對個體的醫療介入，而非針對集體或社會層面的解決方案。此外，隨著醫療管轄權限的擴展，醫療化亦增加了對人類行為的醫療社會控制。問題是，醫療化（把甚麼事情都當成病在醫）真的有助應對精神疾病嗎？換句話說，如果某天你抑鬱你去看醫生然後醫生說，你患病了，這叫「抑鬱症」，吃藥吧，是否就能解釋你所經歷的處境？再換句話說，你所經歷的處境，就只能歸納為「生病」的範疇嗎？

香港作家李智良講述精神病患經驗的著作《房間》的再版序裡，提到精神疾病診斷的問題，即醫療體制與病人之間的權力不平等，及漠視病患所經歷的社會情境。[3] 簡單而言，精神疾病的診斷是權力的行使，醫療知識的運用賦予醫生更大的權力，病患的位置則是次等的，醫療體制可以為疾病冠名、配藥，而病患的聲音則被排除在專業意見之外；另一方面，建基於生物醫學的精神疾病診斷，把問題視作內在的病變，忽視誘發精神疾病的外在環境因素。問題在於，正如Conrad所說，「醫學模式」（或「醫療化」）把注意力主要放在憂鬱的神經生物學特徵，甚至愈來愈關注基因層面，並以抗憂鬱藥物加以治療，卻沒有改變造成憂鬱的社會環境。結果是，病患作為真正在經歷「疾病」的主體經驗，現在被精神醫學的診斷所定義和詮釋，猶如置於顯微鏡下的對象。

質疑現有的精神醫學，不是指全盤推翻精神疾病和醫療體制的存在，而是提出如何更好地應對精神障礙的問題。有學者沿著批判傳統精神醫療的方向，提出「後精神醫療」（postpsychiatry）的概念。[4] 他們認為，當代的精神醫療知識，是建基於對強調理性（reason）及個體（individual subject）的西方啟蒙運動的不加批判的接收，導致瘋癲被內在化，漠視外在的社會和文化因素；神經科學等技術主導對瘋癲的解釋；強調矯正的政治（the politics of coercion），賦予強制治療的權力。「後精神醫療」則強調精神疾病的脈絡化，社會、政治、文化因素是理解瘋癲的核心元素；他們亦提出倫理的重要性，病患的經驗並非只是病徵或心理指涉，瘋癲是充滿意義的，是置於人的內在心靈的意義構成了瘋癲，且與外在環境扣連，而非單單屬於生物醫學、矯正政治的範疇。

讓「精神病患」說話：重整意義、他者倫理
讓我們回到劇集《我們與惡的距離》。第十集的劇情裡，應思聰因為沒吃藥而病發，手持玻璃碎片闖進精神科社工宋喬平的辦公室裡，並鎖上閘門。思聰病發，喬平自身安全受到威脅，可是，她還是盡量讓思聰感到安全（譬如給予關心、承受對方的感受、坐下來談話等微小的動作），並一步一步打開傾聽的空間。喬平首先問「小欣是誰？」，當思聰說要把第一部電影獻給小欣後，她又問「電影裡面講甚麼？」，她又問思聰在幻聽裡聽見誰的說話，及說話的內容。這段緊張的情節裡，喬平沒有強調思聰的精神疾病，沒有強調思聰正在病發又或他聽見的都不是真的，換句話說，她沒有否定思聰作為病患的主觀經驗，而是肯定，並在其中找尋根植的痛苦。

「只有你們精神科醫生喔，才會把甚麼事情都當成病在醫。」承接喬平跟林一駿說的對話，反過來問，「不當成病在醫」的方法是甚麼？上述的情節說明白了一種「後精神醫療」的實踐：肯定病患的經驗，透過言說和對話，把受苦經驗轉化。假若按照「醫學模式」的邏輯，應思聰的情況，簡單來說就是不吃藥繼而病發，應對方法或者是重新送院，在監護下繼續其服藥療程。這樣的話，上述的情節根本不用演了，還需要那句「可能因為你比較勇敢吧」嗎？不，劇集借喬平的耐心與聆聽，讓我們看見了思聰的內心世界；就是角色所呈現出來的溫柔特質，讓飾演的林予晞想到「劇本外的喬平很自然的蹦出了這個答案」。

面對精神障礙者，如思聰般思緒和語言的跳躍、其幻聽幻覺，我們很容易就會把他的說話當成反映其病理狀態的病徵，進一步把它的意義轉換成醫療的語言（精神分裂？思覺失調？）。[5] 就如那經典的橋段：當你在精神病院裡說自己沒有精神病，說不定醫院會把你這句說話當成某種病狀。這樣的「翻譯」，把一切外在因素都一一邊緣化，更置病患於醫療論述的客體位置上。但如果我們先放下既有的醫療知識，重新給予病患言說意義的能動性，不以病理分類的形式理解而是耐心傾聽，則每個病患的經驗都是獨特的，他們的內在世界承載著各自的意義，他們每一次說話都只能在此時此地（here-and-now）的情境中被理解，而非有甚麼先驗的醫療知識及其論述可以準確的診斷、詮釋每個病人的情況。

Lacan說，我們必須傾聽精神病患者，其困難之處在於，往往是語言在敍述主體，而非主體在敍述語言；唯有傾聽，即便是神奇古怪的話語，都不可懷疑其表達意義的能力。[6] 精神病患必須言說自己，一方面，在於從醫療論述之外創造讓缺席主體可以重現的空間；[7] 另一方面，也在於使病患可以把自身的故事跟他人連接，藉此重認（recognize）那些還未被講述的部份。[8]

言說、傾聽、連接，一一指向他人的存在。他人即是我們，當一個人面朝另一個人的苦痛。學者Arthur Frank說：“Suffering involves experiencing yourself on the other side of life as it should be, and no thing, no material resource, can bridge that separation. Suffering is what lies beyond such help.” [9] 就像當思聰問：「為甚麼是我？」，受苦（而非只是患病），是「置身於理當如此的生活的對岸」。但指向的不是絕望與深淵。Frank緊隨法國哲學家Emmanuel Levinas的說法，指出有關受苦的問題不在於明白它是甚麼，而在於應該如何應對；他形容，受苦呼喚著他人的回應，即是關懷，且更重要的是，對受苦的回應必須建基於坦承你不可能完全明白別人的痛苦。對Levinas來說，「他人」（other）並不存在於既有的知識範疇之中，他人是我正在對話的那一個人；把他人放諸於既有的知識範疇以便理解，譬如說，「精神病患」，是一種象徵暴力或支配關係。

這就是為何「後精神醫療」強調倫理的原因，他們希望在精神醫學和心理治療的層面上，重新返回人與人之間的倫理關係，從而自醫學模式的主客關係中脫離。Edwin Gantt提出，心理治療師需要緊隨這種「受苦倫理」，對他人的話語保持開放態度，並「與之共苦」（suffering-with），而非遵循既有的分類和總體性的系統。[10] 只有當心理治療師體會到對方的「他者性」，體會到一己的限制，才會知道怎樣協助病患。意義永遠在於那個反覆把我與他者分裂又接連的無間斷層之中，蘊含著一種倫理的親近性。再一次強調，「與之共苦」並非甚麼先驗的技術或知識，亦非同理心的驅使（坦承你不可能完全明白別人的痛苦），而是把一己給予他人（an offering of oneself for an-other）。

我們與他人的距離
《與惡》的第六集，思聰因為父親住院的緣故，得以從精神病房外出，後來，他在與胞姊思悅的談話中，說：「在外面的感覺，比較像人。」鏡頭固定在他的後背上，他正面朝半黑的晚夜。這句說話刺痛了作為觀眾的我，我們其實並不真的了解一位精神障礙者在住院其間，在藥物劑量的調節之間，到底歷過了甚麼，他的情感，他作為人的存有。但，思聰在見過家人後，說「在外面的感覺，比較像人」，可能是因為與熟悉的人接觸、與病房以外的世界接觸，使他有被甚麼輕輕接住的感覺吧。溫柔，名以為「愛」。

精神障礙者到底也是一個人，我們就應該以人的身份來對待，先於任何標籤，或知識或體制。《與惡》的精彩在於，一方面讓環繞「隨機殺人犯」的不同持份者說話，另一方面，也在其中展現了理解他人的方法，構成了二重的「理解」，在差異中打開一個一個盒子。而所謂理解，是坦承對方的他者性，聆聽先於言說。誰曾說過這樣一句說話：對於不知道的事情，我們必須沉默。


[1] 彭捷：〈命運、悲劇和善的脆弱性──評《我們與惡的距離》〉。https://p-articles.com/critics/796.html

[2] Conrad P.著，許甘霖等譯。2015。《社會醫療化：論人類境況如何轉為可治之症》。

[3] 李智良：〈《房間》再版序：有人每天依時吞服藥片〉。http://oblivion1938.com/archives/2459

[4] Bracken P. and Thomas P. 2001. “Postpsychiatry: a new direction for mental health”.

[5] Katz, A. M. and Shotter, J. 1996. “Hearing the patient’s ‘voice’: Toward a social poetics in diagnostic interviews”.

[6] Lacan, J. 1977. Ecrits: A Selection.

[7] Frank, A. W. 2000. “The Standpoint of Storyteller”.

[8] Frank, A. W. 2001. “Can We Research Suffering?”.

[9] 同8。

[10] Gantt, E. E. 2000. “Levinas, Psychotherapy, And The Ethics of Suffering”.