為何有精神病？問題喺個資本主義制度！——讀《精神疾病製造商》

世衛（WHO）2017年的報告指，全球憂鬱症人口在2005年到2015年的十年間上升了約一成八，至今超過三億人，是導致失能（disability）的主要原因。在香港接受醫管局治療的精神病患人數，也由11至12年度約十八萬人，增加到至15至16年度約二十二萬人，整體呈上升趨勢。

社會科技日新月異，為何受精神疾病所困的人卻在不斷增加，甚至成為二十一世紀的重大公共衛生問題？《精神疾病製造商》的作者伊恩．弗格森答你：問題喺個資本主義制度。

弗格森在書中引用馬克思的異化理論和佛洛伊德的精神分析觀點，認為資本主義壓榨工人的生活，又把心理失衡視為個人問題，漠視了構成精神痛苦的真正原因。唯有爭取更好的政治制度，人們的精神健康才能得到改善。

定義精神障礙的人，竟然是藥廠！?

藥物是現時常見的精神疾病治療方法。弗格森在《精神疾病製造商》裡首先提到，英國在2012年開出了超過五千萬份抗憂鬱處方，是有史以來最高的數字。這種以生物醫學知識醫治精神病的方法，稱為「醫學模式」。

「有病便要吃藥」似是真理，但「醫學模式」其實只有約一百五十年歷史。醫療社會史教授羅伊．波特（Roy Porter）在他的《瘋狂簡史》裡就提到，「瘋狂」曾被宗教視為惡靈附身，也有從體液失衡解釋病因的醫學，十八至十九世紀亦有提倡以社區環境重建病患行為的「道德療法」。後來種種原因使不同的方案沒落，就如弗格森提到，英國自2010年起大幅刪減以社區為基礎的替代方案，進一步把憂鬱視為需要採取醫療措施的疾病，無疑是意識形態的競逐過程。

「醫學模式」的興起，把精神病視為個人問題，以最效益的手段醫治，與資本主義脫不了關係。弗格森在書中也提到，負責篩選和定義精神病的《精神疾病診斷與統計手冊》（簡稱：DSM）的作者，竟有一半人跟製藥工業有財務關係，而大型藥廠的銷售回報率甚至比商業銀行還要高！可以說，這份曾經把同性戀列為精神病、近年更新至第五版並且不斷增加疾病數量的手冊，奠定了藥廠藉行銷新藥物而獲取的龐大利潤。深不見底的利益衝突下，犧牲的是精神病患者獲得恰當治療的資源與機會。

佛洛伊德的遺產：問題喺壓抑到

簡單來說，「醫學模式」的問題在於把精神病視為體內器官性的疾病，無助患者面對心理層面和外部刺激的痛苦。在另類解決方法上，弗格森提到一個名字——佛洛伊德。

由佛洛伊德奠定的精神分析學派，在二戰後的幾十年一度是對心理健康和心理問題的主流解釋。當中最關鍵的思想，是無意識（unconscious）理論。這套理論認為，因禁止而被壓抑的童年思想、願望和信念會藏在無意識裡，而無意識會以人們不察覺的方式形塑他們的行為，甚至演變成焦慮、憂鬱等精神官能症。也即是說，無意識與我們的意識之間呈現動態關係，精神病的構成可追溯到人們被壓抑到無意識裡的眾多需求，它是心智問題，與人們的生活狀態有關，而非僅僅是生物醫學的觀察對象。

儘管很多學者都承認佛洛伊德並非激進的革命支持者，他甚至認為壓抑某程度上是文明的基礎，但他的理論不乏對西方文明的批判，尤其是性壓抑帶來的巨大痛苦。1920年代初的俄國革命裡，精神分析理論甚至受到托洛茨基等人的官方認可，其時歐洲不同地方的左翼都熱切地討論精神分析思想與馬克思主義的相容性，視之為反抗壓迫和剝削的方法，直到納粹崛起才告夭折。由此可見，佛洛伊德的理論遺產具有作為政治分析的潛能。

對「反精神醫學」運動的批評

除了二O年代，佛洛伊德的精神分析理論也啟發了後來六O年代的歐洲「反精神醫學」運動，當中包括弗格森在書中論及的，電影《瘋癲之翼》（Mad to be Normal）中由大衛．田納特飾演的著名蘇格蘭精神醫學家連恩（R. D. Laing）。

當時的精神病院主要以藥物、電痙攣療法、腦白質切除術等方法治療精神病，就是把精神病視為身體機能失調的結果，這種觀點在當今的精神醫學裡仍然存在。連恩等精神科醫生反對這些身體療法，反而認為精神疾病是可以理解的，「失常」行徑其實是對現實情景的理性回應，涉及不能容忍的家庭壓力和要求。連恩甚至認為根本沒有思覺失調這種「疾病」，它是社會加諸的標籤，藉此授權不同機構對當事人的控制。

連恩的見解跟二O年代的歐洲左翼有著相似的政治分析潛力，可惜他卻反行其道，轉而視精神疾病為內在的「治療之旅」，跟當時披頭四樂隊前往印度學習冥想的神秘學氣氛相若。他反對精神病標籤的理論，隨後也受到在1982年出版《精神病患的政治》一書的塞奇威克（Peter Sedgwick）批評。塞奇威克認為，輕言拋棄精神病概念會帶來退步和保守的政治影響，令患者無法提出改善心理健康服務等社會改革的要求。他進而提出，「精神疾病」是一個批判性的概念，人們可以藉此加強對政府施壓，針對心理健康問題提出改變社會的訴求。

《我們與惡的距離》：讓「精神病患」說話

馬克思：答案係C，C for Capitalism

《精神疾病製造商》的重點，是希望結合精神分析與馬克思對資本主義社會的批判，指出現今的心理健康問題其實源於壓抑和剝削勞工的資本主義制度。實際上，精神病患的分佈並非平均，諸如貧窮、低收入人士、性少眾等邊緣群體往往較大機會患上精神疾病。

佛洛伊德與馬克思的相似之處在於，他們都指向人性被壓抑的處境，只是前者認為是無可避免，後者認為是資本主義強調積累利潤而非人的需求的結果。他們都認為，人有勞動、社交、表現性慾、溝通和自我表達等需要，卻往往在生活的互動中被壓抑，反過來影響心理。譬如馬克思的異化（alienation）理論中也提到，因為生產資料被統治階級壟斷，工人階級就連生產甚麼都無法控制，因而無法表達自我，亦遠離了人性中的想像和創造力（佛洛伊德說的性慾也包含想像）。此外，出於利潤考慮而削減的勞工保障，工人生活困苦，無數的焦慮導致普遍的精神病，是必然的結果。

其實，藥廠透過精神科藥物賺取龐大利潤，政府大幅削減心理健康的公共開支，無不是以積累利潤為本的資本主義制度所致。資本主義最終使「醫學模式」得以壟斷，排除了其他治療精神病的方法，亦無法根治人們的痛苦。弗格森在書中提到一個頗具說服力的數字：自1980年代以來，因罷工而「失去」的工作日數愈少，後來相關的工作壓力就會大幅上升；即是說，工人的集體抵抗愈少，心理問題就會變得愈個人化，最終以精神病的方式顯現出來。階級鬥爭的程度顯然跟心理健康有著密切關係。

當然，勞工問題不是唯一導致精神壓力的原因，也有性別、性取向等各種不平等的面向。但誠如塞奇威克所言，「精神疾病」可以是一個批判性的概念，社會的平等程度，投放多少資源到每個人身上，最終都能影響一個人的心理健康。「問題喺個制度」，精神障礙無法透過個人的方式治理，只有集體的協作與改變，才能有效根治。

（伊恩‧弗格森《精神疾病製造商：資本社會如何剝奪你的快樂？》）